下記項目をご記入の上、「内容を確認する」ボタンを押してください。※は必須項目です。 個人情報 お名前※ 電話番号 メールアドレス※ 郵便番号 住所 年齢 年齢を選択してください 未成年(18歳未満) 18歳・19歳 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 性別 男 女 答えない 同居者 なし あり ありを選択した方は、人数・続柄をご記入ください。 職業 希望する連絡方法、留意点 情報提供項目 事業者名※ 事業者所在地 商品・サービスの名称※ デジタルプラットフォーム提供者の介在 amazon 楽天 yahoo その他 無し 契約年月日 契約金額 契約名義人 トラブル内容※ 事業者のどのような行為により、どのようなトラブルにあったか、できる限り詳細な情報をご記入下さい。（2000文字まで） 契約前の相談 契約する前にご家族などに相談しましたか？ はい いいえ いいえの方は、理由をご記入下さい。 このトラブルについて どこかに相談しましたか？（消費生活センターなど） はい いいえ はいの方は、相談した団体、機関などをご記入ください。（自由入力） 参考となるURL その他 キャンセル 入力内容を確認